医保已转入异地但查不到信息，哈尔滨医保100问发布！你关心的都在这里

近日，哈尔滨发布医保100问，你关心的问题在这里都有答案。

疫情防控篇

1.疫情及国家医疗保障信息平台上线期间，用人单位或个人如何登陆医保网上服务大厅？

答：（1）用人单位注册登录方式：

①网厅门户地址：

http://112.103.232.225:8890/hallSt/web/hallEnter/#/Index点击“注册”--选择“单位注册”

②输入“单位信息录入”基本信息填写后点击“下一步”

注：“统一社会信用代码”一定不要输入错误，要反复核对确保没问题！！！

③输入“经办人信息”基本信息填写后，点击“发送验证码”点击“下一步”

④“注册成功”下方会显示“单位账号及经办人账号”，“点击前往登录”

注：单位账号可增加经办人权限、解绑经办人账号、重置经办人密码，但不能办理医保变更业务；经办人账号可办理医保变更业务。

单位账号登录：输入“单位账号及密码”登录后显示单位名称，点击“进入单位网厅”选择“单位管理”点击“单位经办人”会显示“新增经办人”“解除绑定”“重置密码”等相关权限；

经办人账号登录：输入“经办人账号及密码”登录后显示单位信息，勾选后点击“确认登录”，显示经办人姓名点击“进入单位网厅”方可办理医保变更业务。

（2）一证多户、虚拟户注册登录方式：

注：包含临时工户、雇员户、聘用人员、两委成员、公益性岗位、1-6级伤残军人户、破产改制企业、离休户等无统一信用代码单位注册

①网厅门户地址：

http://112.103.232.225:8890/hallSt/web/hallEnter/#/Index点击“注册”--选择“单位注册”

②输入“单位信息录入”基本信息填写后点击“下一步”

注：“统一社会信用代码”填写“91230199XNDW+原单位6位编号”一定不要输入错误，要反复核对确保没问题！！！

③输入“经办人信息”基本信息填写后，点击“发送验证码”点击“下一步”

④“注册成功”下方会显示“单位账号及经办人账号”，“点击前往登录”

注：单位账号可增加经办人权限、解绑经办人账号、重置经办人密码，但不能办理医保变更业务；经办人账号可办理医保变更业务。

单位账号登录：输入“单位账号及密码”登录后显示单位名称，点击“进入单位网厅”选择“单位管理”点击“单位经办人”会显示“新增经办人”“解除绑定”“重置密码”等相关权限；

经办人账号登录：输入“经办人账号及密码”登录后显示单位信息，勾选后点击“确认登录”，显示经办人姓名点击“进入单位网厅”方可办理医保变更业务。

（3）个人登录方式：

①网厅门户地址：

http://112.103.232.225:8890/hallSt/web/hallEnter/#/Index点击“注册”--选择“个人注册”

②输入“个人注册”基本信息，填写后接收手机验证码，勾选“《国家医疗保障局个人注册协议》”点击“注册”

③提示“注册成功”返回首页点击“个人网厅登录”输入“账户及密码”点击“登录”点击“进入个人网厅”

④提示“个人网厅涉及个人隐私，请先完成实名认证”点击“立即认证”

⑤输入“实名认证信息”点击“认证”提示“认证成功”点击“进入个人网厅”可通过网厅自行办理职工医疗保险经办业务及查询相关业务。

2.疫情期间，特殊疾病（肿瘤、器官移植等）在门诊开药，一次是否可以多开一些？

答：疫情期间在我市特殊疾病门诊定点医疗机构购药的肿瘤患者，经医生评估后，一次最大购药量可能开90天药量。

3.疫情期间，城乡居民参保缴费期是否延长？

答：疫情期间，2022年城乡居民医保参保集中缴费期延长至2022年3月31日，待遇从2022年1月1日起开始享受。

4. 受疫情影响生产经营困难暂时无力缴纳医疗保险费用的企业、灵活就业人员是否可以延期缴纳？

答：受疫情影响生产经营困难暂时无力缴纳医疗保险费用的企业、灵活就业人员，未能按时办理医疗保险业务的，可延长至2021年12月31日前完成补办补缴。延期缴纳期间，免收滞纳金，不影响企业信用和个人权益。

5.被确诊或确定为疑似新冠肺炎患者，其发生的医疗费用如何报销？

答：被卫生健康部门确诊或确定为疑似新冠肺炎的患者发生的医疗费用，医保部门按规定在基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人负担部分由财政全额补助，患者个人不支付医疗费用。

6.疫情期间，在确诊或确定为疑似新冠肺炎之前发生的医疗费用，需要患者个人负担吗？

答：不需要患者个人负担。疫情期间，被卫生健康部门确诊或确定为疑似新冠肺炎患者，其在确诊或确定为疑似新冠肺炎前发生的门诊和住院医疗费用，医保部门按规定在基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人负担部分由财政全额补助，患者个人不支付医疗费用。

7.正在住院的非新冠肺炎患者，医保费用如何报销？

答：正在定点医疗机构住院治疗其它自身性疾病的非新冠肺炎参保患者，按我市现行医疗保险相关待遇政策执行，应由个人负担部分的费用由个人支付，不享受疫情期间确诊或疑似新冠肺炎患者的相关待遇政策。

8.新冠肺炎患者使用医保目录外的药品和项目，医保给报销吗？

答：被卫生健康部门确诊或确定为疑似新冠肺炎患者，在定点医疗机构住院救治时，发生的符合卫生健康部门制定的确诊或疑似新冠肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，临时性的纳入医保目录，按医保基金甲类报销。

9.被确诊或确定为疑似新冠肺炎的异地患者，如何报销医疗费用？

答：被卫生健康部门确诊或确定为疑似新冠肺炎的异地患者，可在就医地的定点医疗机构先行救治，医疗费用报销不再执行异地转外就医降低报销比例的规定，发生的医疗费用由就医地医保部门先行垫付，疫情结束后统一清算，患者个人不支付医疗费用。

10.疫情期间，作为救治新冠肺炎的定点医疗机构应该做好哪些工作？

答：疫情期间，定点医疗机构对收治的本地或异地新冠肺炎确诊或疑似患者一律要先行救治，并做好患者分类记账，在疫情结束后，按国家和省有关规定进行统一清算；卫健部门制定的新冠肺炎治疗方案里的药品和诊疗服务项目，临时性的纳入医保基金甲类支付范围；对于医保部门提前预付的疫情防控救治资金，要单独列支，专款专用。

11.已经治愈的新冠肺炎患者，想要接着治疗其它自身性疾病的，医保如何报销？

答：已经治愈的新冠肺炎患者，仍需在院治疗其它自身性疾病的，按我市现行医疗保险相关待遇政策执行，应由个人负担部分的费用由个人支付，不享受疫情期间确诊或疑似新冠肺炎患者的相关待遇政策。

12.疫情及国家医疗保障信息平台上线期间，职工异地医疗费用如何报销？

答：疫情期间，为加强疫情防控安全，职工异地医疗费用报销采取限时段“网上预约”机制，参保人可预约办理时间，扫以下二微码，按预约时间进入市民大厦进行办理相关业务。

13.疫情期间，慢性病患者门诊治疗用药一次可以多开些吗？

答：疫情期间对特殊慢性病患者门诊用药实行长期处方管理制度。根据病情需要，特殊慢性病患者凭处方最多可以一次性购买12周相应病种的治疗药品。

14.疫情及国家医疗保障信息平台上线期间，参保群众如遇到医保相关问题，如何进行电话咨询？

答：疫情及国家信息平台上线期间，参保群众如遇到医保相关问题，可向以下医保经办机构进行咨询。

15.各级经办机构办公地址、制卡地址有哪些？

答：各级经办机构办公地址、制卡地址见下表：

城镇职工篇

16.目前参加城镇职工医疗保险的范围？

答：全市所有用人单位职工应当参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

17.城镇职工参加基本医疗保险的缴费标准是什么？

答：参加城镇职工基本医疗保险的人员，以上年度我市在岗职工平均工资为缴费基数，具体标准：

1、基本医疗保险。缴费比例为9.5%，建立个人账户。

2、住院医疗统筹。缴费比例为5%，不建立个人账户。

18.城镇职工个人账户的划入标准是什么？

答：参加城镇职工基本医疗保险（9.5%）的，个人账户资金划入标准按照年龄结构、分档次按比例划入：

1、年龄在45周岁以下（含45周岁），按照3.1%划入；

2、年龄在45周岁以上，按照4%划入；

3、退休人员，按照养老金的5%划入，养老金低于上年度市区企业退休人员平均养老金的，按上年度市区企业退休人员平均养老金为基数划入。

19.参保职工在不同级别医院住院起付标准是多少？

答：如下表：

20.参保职工住院报销比例是多少？

答：职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，政策范围内超过住院起付标准以上，最高支付限额以下部分，在职人员报销90%，个人负担10%；退休人员报销93%，个人负担7%。

21.如何理解参保单位或灵活就业参保人员中断缴费、欠费及退保问题？

答：中断缴费指参保人员未按政策规定接续医疗保险关系发生的缴费中断；欠费指参保人员存续医疗保险关系期间缴费出现空头；退保是指办理职工医保终止参保手续。

用人单位和个人应当按月足额缴纳基本医疗保险费，参保人员欠缴医疗保险费次月起停止享受医疗保险待遇。参保职工欠缴医疗保险费的，单位足额补缴欠费及滞纳金后，欠缴期间发生的医疗费统筹基金予以支付，个人账户按政策规定予以补划。灵活就业人员欠费的，三个月内足额补缴欠费的，欠缴期间发生的医疗费统筹基金予以支付，个人账户按政策规定予以补划；欠费超 过三个月的自动停保，恢复参保后连续缴费满6个月的，自满6 个月起享受相应的医疗保险待遇；停保前欠缴的医疗保险费应足额补齐，补费期间发生的医疗费统筹基金予以支付，个人账户按规定予以补划，参保人员缴费年限可累计计算。办理退保手续人员恢复参保时，原欠费记录予以取消，实际缴费年限可累计计算。

温馨提示：2021年10月、11月由于哈尔滨市医疗保障系统切换国家系统平台及疫情等原因，造成参保单位或参保人未及时缴纳医疗保险费的，现系统未进行待遇、慢病等封锁限定，参保人医疗保险待遇暂未受影响，请广大参保人、参保单位及时对欠费进行补缴。

22.参保职工在哈市定点医院住院什么情况下自付比例会有提高？

答：在哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、黑龙江省医院住院治疗的，个人负担比例在规定的基础上相应提高3个百分点，即在职人员个人负担13%、退休人员个人负担10%。

23.参保职工在精神病专科医院住院个人负担部分有何特殊政策？

答：精神病患者在定点专科医疗机构住院治疗的，取消住院起付标准，政策范围内医疗费用个人负担10%。

24.参保的传染病患者有什么特殊医保待遇？

答：参保的传染病患者在传染病专科定点医疗机构住院治疗的，取消住院起付标准，政策范围内住院报销比例提高5个百分点。

25.建国前老军人住院享受什么待遇？

答：建国前老军人住院就医期间在政策范围内发生的属于三个目录内的个人自付部分费用，百分之百给予补助。

26.灵活就业人员医疗保险中断续接时待遇如何？

答：与原用人单位解除劳动关系的人员，以灵活就业人员身份办理医疗保险续接的，需在3个月内办理续接手续，缴费连续，待遇连续；超过3个月办理续接手续的，自缴费满6个月方可享受相应的医疗保险待遇，中断缴费期间不享受医保待遇，但中断缴费前的缴费年限可累计计算。

27.视同缴费有关规定是什么？

答：按照《黑龙江省医疗保障待遇清单（ 2021年版）》规定，2001年3月31日前，用人单位职工符合国家规定的工龄（养老保险视同缴费年限和实际缴费年限） 视同医疗保险缴费年限。

温馨提示：机关、事业、企业单位职工办理医保退休人员需提供《黑龙江省参加基本养老保险人员退休待遇核定表》、《机关（事业）退休待遇核准表》、1996年7月至2001年3月的《养老保险缴费流水情况表》

28.单位职工如何办理向前补费？

答：按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定，允许用人单位为参保职工补费，按当期单位缴费模式和职工本人缴费基数，补缴至用工之日的医疗保险费，补费期间发生的医疗费统筹基金不予支付，个人账户按政策规定予以补划。

29.以个人身份参加城镇职工医保或与用工单位解除劳动关系的人员，如何办理医保参保手续？

答：可持身份证、哈尔滨银行卡就近到各区、县医疗保障经办服务大厅或登录网上服务大厅办理灵活就业人员参保登记业务；与原用人单位解除劳动关系的人员，以灵活就业人员身份办理医疗保险续接的，需在3个月内办理续接手续，缴费连续，待遇连续；超过3个月办理续接手续的，自缴费满6个月方可享受相应的医疗保险待遇，中断缴费期间不享受医保待遇，但中断缴费前的缴费年限可累计计算。续接医保关系的灵活就业人员除有政策规定外，可自主选择缴费模式。

30.最低缴费年限规定是什么？

答：按照哈尔滨市人民政府令第146号第十一条“参保人员缴纳医疗保险费年限男满30年，女满25年(含视同缴费年限，但实际缴费年限不少于10年；以个人身份参保的人员，实际缴费年限不少于15年)的，达到国家法定退休年龄后不缴纳医疗保险费”的规定，确定我市统筹区域内参保人最低缴费年限。

城乡居民篇

30.哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

答：城乡居民医保参保范围覆盖我市市域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民，具体包括：

（1）成人居民，即：年满18周岁,具有我市户籍的城镇非从业居民和农村居民、取得我市居住证的非本市户籍常住人口且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民；

（2）大学生，即：各类全日制高校在校学生；

（3）学生儿童，即：中小学阶段在校学生（含中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）、学前教育机构在册儿童、新生儿以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童；

（4）符合国家和省规定的其他人员。

31.城乡居民基本医疗保险集中缴费期是什么时间？

答：依据相关文件，城乡居民基本医疗保险实行年预缴费制度。每年9月1日至12月20日为下一年度个人参保缴费的集中缴费期。鉴于疫情情况，2022年城乡居民医保集中缴费期延长至2022年3月31日。

32.新生儿及新入学大学生基本医疗保险待遇的期限?

答:新生儿自出生之日起90天内（含90天）办理参保登记并按规定足额缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。新入学大学生按照规定参保缴费的，自入学之日起享受基本医疗保险待遇。

33.2022年城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少？

答：2022年城乡居民筹资标准为930元，其中：政府补助580元，个人缴费350元。

34.城乡居民在哪办理参保？

答：成人居民、新生儿、散居儿童和毕业后两年待业期内大学生(含困难群体）在其户籍所在地或者居住地的乡镇政府公共服务中心、劳动保障工作站办理参保登记手续；农村居民（含困难群体）可选择在村委员会集体参保和续保；大学生和学生儿童（含困难群体），由所在学校和学前教育机构统一组织办理参保、续保。

35.城乡居民办理参保时需提供哪些材料？

答：（1）我市居民办理参保需提供：参保本人居民身份证原件、居民户口簿原件，他人代办的还需提供代办人身份证原件，其中：困难居民（学生）参保时还需同时提供民政部门或残联部门（扶贫部门）提供的有效证件等；应届大学毕业生或在两年待业期内的大学生还需提供毕业证原件及哈市档案管理部门出具的存档证明。

（2）办理新生儿参保需提供：监护人身份证原件及有新生儿信息页的户籍。

36.城乡居民参保信息如何查询？

答：一是可持本人身份证或社保卡到居住地附近社区劳动保障工作站查询；二是可登录黑龙江政务服务网（网址:https://www.zwfw.hlj.gov.cn/）进行查询。

37.城乡居民在哈市医保定点医院就医如何报销？

答：参保居民可携带本人的社会保障卡和身份证，到哈市城乡居民定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险规定范围内的费用，按照规定比例报销，诊治结束后，个人只需支付应当由个人负担的费用，其他符合医保支付的费用，由医保部门支付给医院。

38.城乡参保居民患有高血压和糖尿病的，如何享受两病门诊待遇？

答：1.认定方式：一是部门间协作直接认定。卫生健康部门管理的高血压、糖尿病规范化管理人群，整体纳入“两病”保障范围，参保居民不再进行“两病”门诊用药资格认定。二是利用医保数据直接认定。申请门诊特殊慢性病鉴定的高血压、糖尿病患者，经鉴定不符合门诊特殊慢性病标准但符合“两病”标准的，直接纳入“两病”保障范围。三是参保居民主动认定。参保居民持乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构诊断证明到二级及以下定点医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）申请认定，即纳入“两病”保障范围，享受相应待遇。

2.费用结算：已认定的“两病”患者可在哈尔滨市任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品，实行医保直接结算，“两病”患者只需支付应由个人负担的部分。

3.享受待遇标准：两病患者在二级定点医疗机构发生的相关医疗费用，政策范围内支付比例为55%；在二级以下定点医疗机构发生的有关医疗费用，政策范围内支付比例为60%。“两病”门诊用药起付标准为50元，高血压患者降血压用药每年最高报销300元，糖尿病患者降血糖用药每年最高报销500元。

39.城乡参保居民患者在外地就医的医疗费用收据丢失，医保还能报销吗？

答：由于参保人自身原因造成异地费用票据丢失的，可到发生相应医药费用的医疗机构补制票据，补制的票据可为丢失票据的存根联复印件，标注“补制票据”字样，并加盖医疗机构公章或财务专用章，可作为报销凭证。对于医疗机构无法提供票据存根联复印件的，应提供加盖公章或财务专用章的证明，并在证明中注明丢失票据的号码、金额和收费项目。

40.城乡参保居民在异地发生的住院医疗费用，可以报销吗？

答：城乡参保居民在异地（不含境外）急诊一次性住院或因其他情形异地住院，发生的统筹支付范围内的医疗费用，统筹基金按照规定标准支付。

（1）报销材料：（所有医疗机构出具材料均需要有专用章）

①有效身份证件或社保卡（代办人须提供代办人身份证件）②医院收费票据原件③医疗费用清单原件④诊断书原件或病历复印件

注：意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书；社保卡金融功能未处于激活有效状态，须另提供哈尔滨银行账户；外伤住院、急诊住院或医疗费用总额超过2万元（含2万元）的患者须另提供完整的病历复印件。

（2）报销地点：市辖九区参保人员可将报销材料提交至中国人寿保险公司哈尔滨市各分公司经办窗口（任意选择）

1.哈尔滨分公司道里区尚志大街93号2号和3号窗口

2.南岗支公司南岗区花园街281号5号窗口

3.太平支公司道外区东直路150号4号窗口

4.香坊支公司香坊区公滨路393号9号窗口

5.平房支公司平房区青年街35号4号窗口

6.呼兰区公司呼兰镇南大街307号6号和7号窗口

7.阿城支公司阿城区延川大街427号6号窗口

8.阿城区保障局阿城区金龙路7号11号窗口

9.双城支公司双城区花园大街100号5号窗口

10.双城医保局双城区新兴大街99号10号窗口

11.松北支公司：世茂大道72号火炬欧亚大厦

生育保险篇

41.哪些人可以参加生育保险？

答：参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

42.生育保险待遇包括哪些？

答：生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他费用。生育津贴：生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行，女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

43.哪些人可以享受生育医疗费？

答：（1）按政策规定生育或实行计划生育的参保职工。

（2）用人单位参加生育保险并按规定足额缴费的，参保缴费次月起可享受生育医疗费待遇。

（3）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，其生育医疗费待遇与医疗保险待遇同步启动。

（4）达到法定退休年龄并办理在职转退休手续的参保职工、参保男职工的未就业配偶（指未参加基本医疗保险）、领取失业保险金期间生育或计划生育手术人员。

44.生育保险个人负担费用可以使用个人账户结算吗？

答：生育医疗费在定点医疗机构可以直接结算。参保职工应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医，所发生的生育医疗费用和计划生育医疗费用，个人自付部分可使用职工基本医疗保险个人账户支付。

45.哪些生育医疗费由个人负担？

答：参保人员发生下列情形的生育医疗费应当由个人负担：（1）婴儿发生的各项费用；（2）实施人类辅助生殖技术发生的医疗费用；（3）在境外发生的生育医疗费用；（4）本人要求的特需项目所发生的费用；（5）法律、法规规定不予支付的其他费用。

46.哪些人可以享受生育津贴？

答：用人单位女职工参加生育保险且生育或实行计划生育手术时，已连续缴费满12个月的，可享受生育津贴待遇。

47.跨统筹地区医疗保险关系转移接续的，在我市缴纳生育保险不足12个月的，能否享受生育津贴待遇？

答：办理跨统筹地区医疗保险转移接续手续的用人单位职工，转入单位在参保职工停保3个月内办理转移接续手续并连续缴费，生育或计划生育手术时在我市缴纳生育保险不足12个月的，可提供原参保地区生育保险缴费凭证，合并计算后生育保险费连续缴满12个月的，可按照规定享受生育津贴待遇。

48.生育津贴如何领取？标准怎么计算？

答：生育津贴按照《中华人民共和国社会保险法》规定标准执行，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发生育津贴。用人单位女职工报销生育医疗费用后，生育津贴由所在单位负责申领并发放给职工。

津贴发放金额=职工所在用人单位上年度职工月平均工资×12÷365×生育津贴支付期限。

49.参保职工本市生育或计划生育手术的应如何享受生育医疗费待遇？

答：（1）参保女职工：持社会保障卡和母子健康手册（计划生育不需要）到生育保险定点医疗机构就医，并按规定结算生育医疗费用。

（2）参保男职工：

①使用电脑中的谷歌浏览器登录“黑龙江政务服务网”，地区部门选择哈尔滨市-医疗保障局，找到事项“生育医疗费支付”中的“生育登记”，点击在线办理，填写未就业配偶身份信息，并打印生育登记单（暂不支持APP操作）

②参保男职工的未就业配偶持生育登记单、男职工社会保障卡和母子健康手册（计划生育不需要）到生育保险定点医疗机构就医，并按规定结算生育医疗费用。

50.异地生育或计划生育手术报销流程？

答：参保人在异地生育或计划生育手术，需先行垫付医疗费，持以下材料到参保地窗口确认待遇资格，申领生育医疗费待遇。材料无误的医保中心会将报销款项拨入参保人提供的银行账户中。

门诊：诊断证明书、收据、门诊手册、社会保障卡

住院：诊断证明书或病历复印件、收据、费用明细、社会保障卡、出生证明书（生育需提供）

送件地址：

（1）哈尔滨市医疗保障服务中心（市本级参保） 中山路181号

（2）五常市医疗保险经办服务中心 金山大街169号

（3）方正县医疗保障服务中心 方正县方正镇城北滨水新区

（4）通河县基本医疗保险经办服务中心 通河镇喜鹊街与杨树街交口处

（5）巴彦县医疗保障服务大厅 治安路与太平路交汇处人民广场东侧

（6）宾县政务服务中心 宾县宾州镇南大街

（7）依兰县医疗保障服务中心 依兰县三姓路中段

（8）尚志市医疗保障服务中心 尚志大街17号

（9）木兰县基本医疗保险经办服务中心 木兰县通江路36号

（10）延寿县医疗保障局 延寿镇西公安街4号

异地就医篇

51.哪些人在异地就医可以持卡直接结算?

答:（1）异地长期居住人员，具体指:①异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。②异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。③常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。※一经办理成功，社保卡在哈市暂停使用。（2）临时外出就医人员，具体指：①异地转诊就医人员：指因哈市定点医疗机构技术设备等条件限制，经有转诊资格的定点医疗机构办理相关手续的人员。②自由转诊就医人员：指未进行异地就医信息备案且无急诊抢救住院指征的参保人员。

52.异地就医信息备案有期限要求吗？

答：（1）异地长期居住人员异地备案信息一经审核通过后长期有效，原则上6个月后方可取消或变更。（2）异地转诊就医人员转诊时限6个月，期限内可在异地反复住院结算。（3）自由转诊就医人员办理自助开通，备案时限最长3个月，期限内一旦就医结算后，备案信息自动失效，下次异地就医前需再次办理自助开通服务。

53.长期异地居住人员信息备案是否可以通过手机办理？

答：可以。下载“国家医保服务平台”APP实名认证并登录-热门服务栏目-“异地就医”-“自助开通”（不要选择快速备案）-选择“为自己备案”或“为他人备案”并选择相应参保险种-点击选择参保地（参保地为黑龙江省哈尔滨市）-确定并提交-根据自身需求选择备案类型，备案信息提交成功后即时生效。

54.哈市参保人员因病情需要转往北京等城市就医的，手续如何办理？

答：确因医疗技术、设备、治疗手段等条件限制，需转往外城市就医的参保人员，应由哈市具备转诊资格的定点医疗机构出具转诊转院手续，并通过国家直接结算平台备案后，参保人员可在转往的异地就医的城市与国家联网的定点医院持社保卡就医。

55.办理了异地长期居住信息备案或异地转诊备案后，异地发生的医疗费用医保怎么报销？

答：信息备案成功后，可在所选择的异地居住或异地就医的城市与国家定点联网的医院持社会保障卡办理入院，治疗结束后，在异地就治医院刷社会保障卡直接结算，个人只需支付由个人负担的医疗费用，无需再返回我市报销。

56.已经办理了异地长期居住信息备案，但在异地医院刷卡入院（或结算）时，信息出现错误，怎么办？

答：已办理异地就医备案的人员，在异地医院办理入院或进行费用结算时，如信息出现错误，无法直接结算，可自费垫付，回哈后携带报销材料到市民大厦医保窗口办理报销。

57.哈市在外地都有哪些职工医保定点医院可以不办理异地备案直接刷卡住院？

答：目前职工医保异地定点医院可以直接刷卡办理住院，无需办理异地备案的医院有三亚哈尔滨医科大学鸿森医院和海南圣巴厘医院共计两所医院。

58.在外地突发急诊抢救住院，医保怎么报销？

答：在外地突发急诊抢救住院的人员，需携带相关要件进行报销：（1）医疗费结算票据原件（票据印章需清晰有效）；（2）费用汇总明细（加盖医院专用章）；（3）完整的住院病历复印件（加盖医院专用章）；（4）本人的已激活银行金融功能的社会保障卡（或本人哈尔滨银行Ⅰ类借记卡）

对已办理异地就医信息备案的，确因特殊原因未能在异地就诊刷卡直接结算的，也可携带上述要件（诊断书可替代病历）申请报销。

参保职工到哈尔滨市中山路181号市民大厦C区一楼医保窗口办理报销。

59.参保职工未进行异地就医信息备案，且无急诊住院指征的参保人，在异地发生的住院医疗费用，医保报销吗？

答：参保职工未进行异地就医信息备案，且无急诊住院指征的，在异地发生的住院医疗费用，按规定可以报销,即:住院起付标准1500元，医保政策范围内的费用报销50%。需携带相关要件，到哈尔滨市中山路181号市民大厦C区一楼医保窗口办理报销。要件包括：（1）医疗费结算票据原件（票据印章需清晰有效）；（2）费用汇总明细（加盖医院专用章）；（3）完整的住院病历复印件（加盖医院专用章）；（4）本人已激活银行金融功能的社会保障卡（或本人哈尔滨银行Ⅰ类借记卡）。

60.参保居民办理长期异地就医备案后，如何住院就医报销？

答：参保居民持社保卡在国家、省确定的异地就医直接结算定点医疗机构直接刷卡住院治疗，发生符合就医地规定的医保范围医疗费用，按照参保地规定比例给予报销，结算方式实行基本医疗保险、大病保险及建档立卡补充保险“一站式”在院报销，个人只需支付应当由个人负担部分的费用。

慢病特病篇

61.哪些人群可以申报慢性病门诊治疗待遇？

答：凡是参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并患有指定慢性病的人员均可申报慢性病门诊治疗待遇。其中，享受离休待遇人员、处于医保待遇等待期和哈劳社发【2010】2号文件规定的与单位解除关系退休一次性缴费不满一年的参保人员，不在申报范围内。

62.申报慢性病门诊治疗待遇需携带哪些材料？

答：符合申报条件的参保人员需携带相关要件进行申报，要件包括：（1）居民身份证或社会保障卡原件和复印件；（2）与申报病种相关的近期住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）和相关的辅助检查资料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。

63.每年什么时间可以申请慢性病鉴定？

答：慢性病可随时认定（法定工作日），其中，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口由所在区、县（市）医保部门随时组织鉴定。

64.慢性病申报病种有哪些？待遇标准是多少？

答：慢性病病种包括高血压合并症等一共25个病种。病种不同，对应待遇标准不同。如下表所示：

备注：（1）城乡居民医疗保险慢性病起付标准为300元，由个人自付。成人居民报销比例为70%，大学生和学生儿童报销比例为80%；（2）参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口进行慢性病鉴定申报，免收鉴定费。

65.长期瘫痪卧床的患者，如何申报慢性病鉴定？

答：哈尔滨市市区内居住的，且因瘫痪长期卧床的，无法到医院参加鉴定的参保患者，可申请往诊鉴定，即，由鉴定专家登门现场进行鉴定。申报往诊的患者可由代办人于申报期间内，到就近的慢性病定点医院进行申报。

66.慢性病认定通过后，如何享受特殊慢性病待遇？

答：参保人认定通过后，自次月起开始享受当季度特殊慢性病门诊治疗待遇，认定通过的参保人可持本人社会保障卡在定点医疗机构进行门诊治疗及慢性病定点药店购药。待遇有效期内，城镇职工参保人员就诊或购药费用按季度结算、城乡居民参保人员按年度结算，特殊慢性病待遇均不滚存、不累计、不结转。

67.已享受慢性病待遇的患者每年需要复检吗？

答：已享受慢性病待遇的患者，不需要复检。

68.哪些患者可以申请在门诊进行特殊治疗？

答：（1）患有恶性肿瘤，需要在门诊进行放疗、化疗、免疫治疗的参保患者；

（2）患有慢性肾功能不全5期（尿毒症期），需要在门诊进行血液（腹膜）透析治疗的参保患者；

（3）对进行心、肺、肝、肾器官移植术后，需要长期服用抗排异药物治疗和辅助药物治疗的参保患者；

（4）患有丙型肝炎，需要在门诊进行干扰素治疗的参保患者；（限城镇职工医保）

（5）患有血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症（限0-18周岁的学生儿童），需要在门诊进行药物治疗的参保患者。（限城乡居民医保）

69.特殊疾病患者门诊特殊用药的定点医药机构有哪些？

答：医院：哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、黑龙江省医院、黑龙江省传染病防治院、哈尔滨市第一医院血液肿瘤研究中心、哈尔滨市第六医院（哈尔滨市传染病院）、哈尔滨市胸科医院、黑龙江省农垦总局总医院、黑龙江省第四医院道外分院、哈尔滨嘉润医院；

药店：哈药集团医药有限公司新药特药商店、哈尔滨人民同泰医药连锁店果戈里新药特药分店、哈尔滨人民同泰医药连锁店医药商场分店、哈尔滨宝丰大药房连锁有限公司深业店、华润黑龙江医药有限公司哈尔滨德信行大药房、哈尔滨大格大药房有限公司、黑龙江思派大药房有限公司

70.器官移植术后需要门诊抗排异治疗的参保患者如何享受待遇？

答：器官移植术后的参保患者在定点医疗机构备案后，可持社保卡在我市器官移植术后抗排异治疗定点零售药店购药，也可在我市器官移植术后抗排异治疗定点医疗机构购药、检查治疗，报销比例按职工或居民医保相应规定执行。医疗费用按季度报销，不累计，不滚存，不结转。

脱贫攻坚篇

71.困难群众参加城乡居民医保缴费优惠待遇有哪些？

答：2022年继续按规定对脱贫人口给予资助参保。对特困人员给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口及纳入低收入人口和易返贫致贫人口监测的，享受定额资助。

72.城乡居民大病保险倾斜政策包括哪几类困难群体？其他脱贫人口还有倾斜政策么？

答：城乡居民大病保险倾斜政策只包括特困人员、低保对象和返贫致贫人口三类困难群体，其他脱贫人口不再享受大病保险倾斜政策。

73.脱贫人口原享受的商业补充医疗保险政策还执行么？改为什么政策了？

答：按国家和省医疗保障部门要求，脱贫人口原享受的商业补充医疗保险政策不再执行，自明年起，全面回归基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度。特困人员、低保对象按规定享受医疗救助待遇，返贫致贫人口享受与低保对象同等标准的医疗救助待遇。其他农村低收入人口医疗救助比例略低于低保对象。

74.县域内住院“先诊疗后付费”政策的实施对象有哪些?

答：参加城乡基本医疗保险的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口，在本县（市、区）域内定点医疗机构住院治疗时，过渡期内享受“先诊疗、后付费”优惠政策，在办理住院手续和住院治疗期间无需交纳住院押金，患者出院时按照“一站式”结算后，只需支付个人自付医疗费用。

75.2022年，城乡参保居民大病保险政策有什么优惠待遇?

答：2022年，大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜性保障政策，0-2万元（含2万元）的报销比例为70%,2-5万元（含5万元）的支付比例为75%,5万元以上的支付比例为80%，年度不设封顶线。

76.困难群众办理医保业务有什么便民措施？

答：困难群众办理医保业务全面推进实行直接结算服务，推进实行城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，实现了困难群众在市域范围内“一站式服务”、“一窗口办理”、“一单制结算”。

77.在防止因病致贫返贫过程中，什么是双标监测？

答：一是医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。二是医疗保障部门依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人自负医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，按规定给予医疗救助。

78.糖尿病、高血压参保困难群众没有鉴定上门诊慢性病，可以直接享受“两病”待遇么？

答：可以。患有“两病”的参保人员经鉴定不符合门诊慢性病标准但符合“两病”标准的或持规定的定点医疗机构诊断证明，直接纳入“两病”保障范围，享受相应医保待遇。

79.重特大疾病患者有哪些救助政策？

答：不同类别的重特大疾病患者分别有相应的救助政策：（1）对最低生活保障人员发生的住院合规费用，经基本医保、大病保险、基本医疗救助后，个人自付部分给予重特大疾病救助，救助比例80%，年度救助限额为5万元；（2）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者发生的住院合规费用，经基本医保、大病保险、基本医疗救助后，个人自付部分给予重特大疾病救助，救助比例50%，年度救助限额为5万元。

80.困难家庭参保儿童先心病患者有什么优患政策？

答：（1）最低生活保障家庭、低收入家庭、县级以上政府规定的其他特殊贫困家庭儿童先心病实行免费治疗，医疗费由医保统筹基金和社会基金分别支付。医保基金定额支付，即单纯性先心病支付1.8万元，复合型先心病支付2.3万元，其余费用由社会基金支付。

（2）免费治疗定点医疗机构。哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、哈尔滨市儿童医院、牡丹江心血管病医院。

（3）先心病病种范围为先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四种单纯性及复合型先心病。

医药服务篇

81.什么是通过一致评价的药品？

答：根据《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（国发〔2015〕44号）规定：将仿制药由现行的“仿已有国家标准的药品”调整为“仿与原研药品质量和疗效一致的药品”。对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。药品生产企业应将其产品按照规定的方法与参比制剂进行质量一致性评价，并向食品药品监管总局报送评价结果。《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕8号)仿制药质量和疗效一致性评价（以下简称一致性评价）化学药品新注册分类实施前批准上市的仿制药，凡未按照与原研药品质量和疗效一致原则审批的，均须开展一致性评价。由上述规定可以看出，通过一致性评价的药品，就是质量和疗效与原研药品一致的仿制药品。

82.如何保证药品质量和供应？

答：中选企业是保障质量和供应的第一责任人，要严格质量管理，加强对中选药品生产、流通、使用全链条质量监管，坚决防范因价格下降而降低药品质量的行为。将中选药品全部纳入年度药品抽检计划。生产企业要履行购销合同，保障药品供给，建立生产企业应急储备、库存和停产报告制度。配送企业要按照合同约定和医疗机构采购需求及时送达药品。对执行中不能保障药品质量和数量等行为的，出现质量和供应问题的中选企业应承担药品替换产生的额外费用，确保药品质量和供应，确保患者用药安全。

83.如何确保群众用得上中选药品？

答：一是将药品使用情况纳入医保协议管理，明确违约责任及处理方式。二是出台支付标准政策。明确医保对同一通用名不同商品名的药品，按相同支付标准支付的操作细则及过渡期政策，引导参保人合理用药。三是加强对中选药品和未中选药品采购使用的监测监控，发现异常情况及时采取措施解决。四是对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。五是建立健全医疗机构医保考核评价指标体系，将中选药品使用情况纳入医保考核评价指标体系，建立相应的奖惩制度。

84.集中采购药品和医用耗材都有哪些？

答：目前国家集采药品已产生五批结果，共包括218个通过质量和疗效一致性评价的仿制药，涉及糖尿病、高血压、抗肿瘤、精神类等慢性病用药。第一批：共有25个品种中选，多为老百姓用药比较普遍的慢性病药，包括有阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片等，平均降幅达到了59%。第二批：共有32个品种中选药品，其中包括阿卡波糖、格列美脲等口服降糖药物；奥美沙坦酯、坎地沙坦酯、吲达帕胺等高血压用药，价格平均降幅53%；。第三批：共有55个品种中选药品，包括慢性病用药盐酸二甲双胍片、缬沙坦胶囊等，抗感染用药阿莫西林颗粒、头孢克洛胶囊等，抗肿瘤用药卡培他滨片、阿那曲唑片等，抑酸等消化系统用药奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片等，价格平均降幅62.2%；第四批：共有45个中选品种，包括有治疗胃溃疡的药物艾司奥美拉唑肠溶片、治疗呼吸道支气管炎的药物氨溴索、治疗过敏症状的氯雷他定、新型抗精神病药物氨磺必利片、镇痛药帕瑞昔布与布洛芬等，价格平均降幅66.07%；第五批：高血压、冠心病、糖尿病、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、乳腺癌、结直肠癌等重大疾病领域用药共计61种药品，价格平均降幅41%。省际联盟药品集中带量采购共2批28种药品，包括曲克芦丁注射剂、胞磷胆碱注射剂、头孢替安注射液等27种药品。

高值医用耗材目前共有人工晶体、冠脉支架、冠脉扩张球囊、冠脉引导导丝4种，人工晶体平均降幅53.72%、冠脉支架平均降幅高达93%、冠脉扩张球囊平均降幅达89.9%、冠脉引导导丝平均降幅60.89%。

85.哈市目前执行的医保药品目录是哪个版本？

答：2021年3月1日起，哈市执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2020版），其中西药部分 1264个， 中成药 1315个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分221个（含西药 162个、中成药 59 个），共计 2800个，基本可以满足参保人员基本临床需求。

医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。

86.2020版药品目录比较上一版有哪些变化？

答：此次调整，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高有限医保资金的使用效益，更好地满足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众的获得感。

这次目录调整，目录外药品首次实行申报制，惠及治疗领域更广，共有119种药品被新增进入目录，29种原目录内药品被调出目录；首次对目录内价格偏高，基金占用较多的14种独家药品进行降价谈判，平均降价43.46%；最新版国家新冠肺炎治疗用药全部纳入国家医保目录。

87.医保药品目录支付（报销）有哪些限制？

答：《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2020版）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围， 是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

（1）“备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

（2）“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

88.2020版药品目录支付（报销）比例是如何规定的？

答：哈市2020版《药品目录》已经执行到位，甲类药品按照2020版《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，纳入《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片准入目录》的中药饮片（普通传统饮片）按照甲类药品支付管理，其它非传统中药饮片不得纳入医保支付范围。

乙类药品支付比例方面，《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》中规定的药品，按医保乙类药品个人先行自付40%；2020版目录中规定的其它乙类药品个人先行自付比例统一调整为20%。

按照《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》重点监控神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、前列地尔、曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶、丹参川芎嗪、转化糖电解质、鼠神经生长因子、胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、依达拉奉、骨肽、脑蛋白水解物、核糖核酸、长春西汀、小牛血去蛋白提取物、马来酸桂哌齐特等20种药品的临床应用。要求严格落实有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和2020版药品目录限定的用药权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量。

89.同一通用名药品，医疗机构能否采购中选企业之外的产品？

答：医药机构根据中选价格与中选企业签订带量购销合同。约定采购量以外的剩余用量，各相关医疗机构仍可通过省级药品集中采购平台采购其他价格适宜的挂网品种。

90.参保人正在使用2020版药品目录已经调出的药品如何支付（报销）？

答：考虑到参保人实际需要，为减轻个人负担，设置了用药过渡期。对2021年3月1日前住院正在使用2020版药品目录已经调出药品的，医保基金可继续支付至2021年3月31日，此过渡期间的支付标准可继续按照原规定执行。2020年4月1日起，2020版药品目录规定调出的药品按自费药品进行结算管理。

基金监管篇

91.为什么要开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动?

答：医疗保险基金是国家为保障参保人员的基本医疗需求，而由医疗保险经办机构向单位和个人，筹集用于参保人员基本医疗保险的专项基金，它的规范管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人员的切身利益，是广大参保人员的救命钱，开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动，能够切实加强医疗保障基金监管，整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

92.打击欺诈骗取医疗保障基金行动的工作目标是什么?

答：聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方道守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

93.骗取医保基金将会受到什么样的行政处罚？

答：《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，自2011年7月1日起施行。包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

94.参保人员的哪些行为属于欺诈骗取医保基金行为？

答：参保人同发生下列行为，属于欺诈骗取医保基金行为：

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

95.如发现自己医保卡可能被盗刷如何处理？

答：目前医保卡防伪技术相对较高，很难出现被复制盗刷等问题。如遇到这种情况，参保人员可通过医保手机APP、微信、网站等查询使用记录，回忆是否为自己使用，如非本人使用，应立即询问身边的亲属朋友，确认是否为自己亲戚朋友使用，如确认未被亲戚朋友使用，参保人员应立即向公安机关报案，请警方调查。

96.将自己的医保卡借给同事去医院看病，这样可以吗？

答：不可以。社保卡只能本人门诊和住院就医使用。拿别人的社保卡去就医是冒名顶替行为。

97.住院病还没看好医院就让出院，我们该怎么办？

答：医保政策有关规定，医院不得降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院或令其自费住院。如果未达到出院标准，医院让其自费或出院，隔一段时间再次办理医保住院，患者或家属可以到医保监督部门进行投诉举报。

98.发现骗保行为，如何进行举报？

答：（1）举报人可通过来访、信函、电话等多种形式向医疗保障部门举报。

（2）多人采用走访形式投诉、举报的，应当推选代表，代表人数不得超过5人。

99.发现有骗保行为，通过什么途径向哪些部门进行投诉举报？

答：（1）拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话010-89061396、010-89061397；

（2）拨打省医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话0451-87130114；

（3）拨打市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话0451-84871952；也可携带有效证据和身份证到市民大厦2号楼（比乐街252号）2306室现场投诉举报；也可通过邮箱 hrbybtsjb@163.com进行投诉举报。

100.骗取医疗保险基金是否属于诈骗行为？

答：全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

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龙头新闻·生活报记者：王秋实

社保异地转入后为什么不显示转入缴费年限？这方面我也有切身的体会。凡是具有社保转移经历，我们在通过当地社保APP查询自己的缴费记录时，只能显示在当地的餐参保年限和参保记录，从异地转入的缴费年限和视同缴费年限在当地的系统都是无法查询到的，虽然无法查询到，但并不意味着转入的缴费年限没有计算，这种情况一般是不会发生的。

由于在外地缴纳的养老保险，在办理转入时，都只是转移缴费年限和账户资金，虽然在办理转移关系证明时，也会计入每年的缴费金额，缴费指数等，但由于当时的缴费基数是按照当地的上年度职工月平均工资来计算的，实际上每个统筹区的缴费指数计算基数是不一样的。比如在转出地，按照当地的上年度职工月平均工资来计算，你的缴费指数可能是60%，但是到了经济发达的地区，在办理退休时要按照退休地历年的职工月平均工资来重新计算的你的平均缴费指数，最终的计算结果可能就达不到60%。所以养老保险转移到异地多少都是会吃一点亏的。

养老保险关系转移到转入地以后，如果要在缴费系统上显示以前在异地的缴费记录，在以前一般都要经过人工来录入，这个工作量也是非常大，所以部分地方社保部门为了节约工作时间，一般只录入你在异地的累计缴费年限，缴费金额，转入的个人账户资金等，虽然在异地的缴费时间比较早，但在转入地系统显示的首次参保时间，只能是在当地首次缴纳养老保险的时间。

我1999年从机关辞职以后，是从1999年的9月开始首次参保的，我是2008年从四川转到重庆市永川区的，但现在我如果在重庆社保查询我的养老保险缴费记录，记录的首次参保时间就是2008年1月，2008年的之前在异地缴纳的时间这是无法查询到。虽然这个查询不到，对我们今后办理退休没有影响，因为在办理退休时计算的缴费年限是累计缴费年限，而系统记录的基本上连续缴费年限。同样你在2014年在江苏太仓缴纳了3年的养老保险，调入深圳工作并转移了养老保险，但现在深圳社保系统还是显示不出在太仓的3年缴费年限，这是完全正常的。

比如我2008年之前的缴费记录和缴费年限虽然无法查询，但是在计算养老金时，过去在异地的视同缴费年限，实际缴费年限，在办理退休审核时都要累计计算，比如我37年的缴费年限，实际在系统从2008年开始有记录，到2015年退休实际只有7年，实际有30年的缴费年限（含视同缴费年限）没有进入缴费系统。但不影响个人养老金的计算和今后养老金的调整。

在计算养老金时，社保部门除了要看缴费系统的记载以外，还要看个人人事档案，对于外地转入的，还要看转入记录等，将这几个方面的数据累计起来，才是我们办理退休的累计缴费年限，然后形成一张养老金核算通知单，这个通知单虽然我们查不到，但社保部门是作为参保人的电子档案保存的，所以每年的养老金调整，都是参照个人的电子档案进行调整。

综上所述，你在江苏缴纳了3年的社保，后来调入深圳以后，现在只能通过深圳人社的APP来查询个人的缴费记录，虽然江苏的缴纳养老保险已经转入深圳，但在深圳人社上查不到江苏的缴费记录这是正常的。只要办理了异地养老保险转移的，今后在办理退休累计计算缴费年限之时，在江苏缴纳的3年养老保险都会累计计算进去的，不会影响个人的养老金计算。

这或许才是最全、最新、最好理解的社保科普文，小白必看，更新于2021年5月10日。

先看目录！

一、什么是社保五险一金？

二、社保每月交多钱？

三、社保到底有什么用？

1. 医保有什么用？

2. 生育保险有什么用？

3. 公积金有什么用？

4. 工伤保险有什么用？

5. 失业保险有什么用？

6. 养老金有什么用？

四、关于社保的其它问题

1.社保交满15年，退休能领多少钱？

2.社保断缴会怎么样？

3.社保断缴怎么防止？

4.只交养老保险不交医保行么？

5.中间断交了几年社保，前期交的社保以后怎么算？

6.今年55岁，没交过养老金，现在是一次性补缴，还是不交，哪个划算？

7.养老保险交15年一定能领养老金吗？

8.社保卡缴费记录和余额怎么查询？

9.自由职业者怎么交社保？

10.换工作去了另一个城市，之前缴纳的社保怎么办？

11.失业金领取需要失业登记，要去哪里办失业登记？

12.新出的“失业补助金”怎么申领？

13.退休职工死亡后的养老工资怎么办？

14.在老家交的医保，在外地看病怎么报销？

15.异地就医备案怎么办理（线下和线上）

16.生育险怎么报销

这篇文章囊括了从大学到退休生活涉及的社保问题，无论是大学生、刚入职毕业生、准备生育的准妈妈、打算买房的奋斗青年还是即将退休的老油条等，都避不开交社保、看病报销、生育津贴、养老金等这些问题，毫不夸张的说，这篇文章保存到你退休都有用！

相对于一次性阅读，其实这篇文章更适用遇到问题时拿出来看，像是一个工具，处理紧急问题。

在我遇到的问题中，我见过快退休还没有交过社保，问能不能一次性补缴的；有辞职生孩子，生育费用全靠家庭支出的；明明可以用公积金贷款却因知识不足买房白白多花十几万...

这些例子比比皆是，看得我很无奈。

这个文章会一直更新，有什么问题也可以在文章下留言，看到我都会回复，希望能帮到你们。

一、什么是五险一金？

五险一金就是我们平时所说的社保，全称社会保险，指一种社会保险或保障机制。

帮助公民面对某些社会风险如：失业、疾病、事故、衰老、死亡等，或是保障基本的生存资源如：教育、医疗等。

我国社保分为职工社保、居民社保：职工社保指“五险一金”中的五险，包含养老、医疗、失业、工伤、生育五种，而居民社保只包含养老保险、医疗保险两种。

职工社保和居民社保相比，交钱多，待遇也相对好一点。

职工社保也就是常说的五险一金，员工入职时，企业有义务在30个工作日内为员工缴纳社保。

其中，养老保险、医疗保险和失业保险需个人缴纳部分费用，工伤保险和生育保险全部由企业缴纳。

特别提示：2020年5月份开始，公积金也划入企业必须缴纳列表内。

1.养老保险

在职期间缴纳养老保险，达到一定简单条件就能在退休后领取养老金。

2.医疗保险

医疗保险是用来报销职工生病期间医疗花费的，凭医保卡可以直接去医保定点药房买药，公立医院看病大部分都可以刷医保卡。

一般来说，缴纳满一定年限（男25年，女20年，一地一策）就可终身享受医保福利。

3.失业保险

失业保险是专门保障职工因非主观性因素导致失业时，能够为其提供一定时间、一定数量的救济金与就业帮助的保险。

4.工伤保险

工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

5.生育保险

生育保险是在女性朋友们生育时，可以为其报销生育医疗费用、给予生育津贴、享受产假等，保障其基本生活和生育安全的保险。

6.住房公积金

住房公积金简单来说就是企业和个人一人一半，交到一个池子里，用来供个人买房贷款，公积金贷款利率比商业贷款低很多。

二、社保每月交多少钱？

职工社保由单位按照缴费比例统一扣除单位缴纳部分和个人缴纳部分，不可分开缴纳。

居民社保由个人单独缴纳，养老保险和医疗保险可单独缴纳。

1.职工社保

以深圳为例，2021年职工社保缴纳标准如下：

比如说张三（非深户）在深圳工作，薪资为8000元/月，按最低标准缴纳社保，个人需要缴纳：

养老保险：2200×8%=176元医疗保险：10646×0.2%=21.292元失业保险：2200×0.3%=6.6元住房公积金：2200×5%=110元一共需要缴纳：313.892元企业可根据自身情况适当调整企业缴纳比例，但不能少于表上的标准。

比如一些企业会把自身养老保险缴纳比例提至16%，吸引更多求职者。

求职者在面试时可以询问意向企业的缴费比例和缴费基数，基数越高往往代表企业实力越强。

2.居民社保

同样以深圳为例，个人灵活就业人员身份参保只能参加养老保险、医保(一档或二档，其中含生育医疗保险)，缴费基数如下：

目前，个人参保养老保险的缴费比例为22%，基数浮动范围为2200-20268;

一档医保(含生育)的缴费比例为8.7%，基数浮动范围为4258-31938;

二档医保(含生育)的缴费比例为1%，基数固定为10646。

可以在浮动范围内选择自己的缴费基数一年一缴，缴费越高，将来养老金领取越多，缴纳居民养老时，政府会根据相应档次进行补贴。

目前来说，特别是对于一些一线城市，企业不敢不给员工缴纳五险一金，也不敢缺斤少两，因为被发现后的损失远远比交五险一金花的钱多。

如果发现公司漏缴或者直接不缴，可以先与公司协商补缴，协商失败可以拨打12333举报，到时候公司不仅要补缴之前未缴纳的社保，还会被罚一笔不小的金额。

三、社保到底有什么用？

1.医保有什么用？

作为一项基础保障，医保的特点是广覆盖、低水平，但没有健康、财务核保要求，即便目前生病了，也可以带病投保，也没有任何财务上的要求。

保证续保：无论参保后是否生病，只要你愿意续保，就可以一直拥有医保保障；长期保障：职工医保缴费达到一定年限，可以享受终身医疗报销。医保虽好，但也有一定局限性，一方面报销范围有限，另一方面报销额度也有限。

3.1.1 医保的报销范围是什么？

医保的报销范围，用一句话说，就是“两定点、三目录”。

两定点：定点医疗机构、定点零售药店三目录：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录“两定点”比较好理解，限定了“在哪花钱能报销”。我们参保的时候，一般都要求选择几家医院，这些医院就是你的定点医院。只有在定点医院和定点药店产生的费用，才能使用医保报销；非定点医院、私立医院等，就只能自费。

至于看病就医、用药治疗，就要符合“三目录”的报销原则，它限定了“花钱买什么能报销”。每个目录下又细分了甲、乙、丙三类，甲类100%报销、乙类部分报销、丙类不能报销，比如一些特效药、治疗癌症用的靶向药，这类药虽然治疗效果好，但一般属于社保外药品，不能报销。

各地的药品目录信息都是公开的，一些城市的社保局官网可以查询到什么药需要自费，什么药可以报销，大家可以前往官网查询。

（深圳社保局官网药品目录查询）

3.1.2 医保能报多少钱？

一句话解释医保的报销额度，就是“低不报、高不报、中间只报一部分”。

“低不报”：使用医保支付门诊、住院费用有起付线，起付线以下费用需自己支付。各个地区起付线不同，不同等级的医院起付线可能也不同，一般医院等级越高，起付线越高。

“高不报”：指医保报销的封顶线，超过部分也不能报销。究竟花到多少钱封顶，每个地区也不一样。

“中间只报一部分”：首先，在不同医院报销比例不同，医院等级越高，报销比例越低；其次，“自付”与“自费”部分也不能报销，自付部分指社保范围内不能报销的费用，如以上提到的乙类目录；自费部分指社保范围外的费用，如美容、保健、丙类目录等。

医保报销金额=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分后的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】报销比例

2.生育保险有什么用？

现在生育险和医疗险合并了，但是该有的福利一样都不会少。

每个月交的生育险，能得到的福利主要是两方面：

生育医疗费：主要报销从怀孕到生产全过程的费用，比如产前检查、分娩产生的医疗费，部分城市还能报销节育费。生育津贴：由于生育期间不能工作，国家为了弥补这期间的收入损失，会给予的一定补偿。3.2.1 怎样才能享受生育福利？

首先是你或者你的夫人要生宝宝，其次还要满足下面的一些小要求：

要报销生育期间花费需先缴纳社保一段时间，由于各个地区要求一样，最好不要断缴社保。

3.2.2 生育险能报销全部花费吗？

不同城市的报销比例不一样，有些能全额报销，有些会根据比例报销。

为了能更直观看清楚报销金额，整理了下面这个表：

基本上能涵盖的项目都涵盖在上面了，具体的报销比例还是会有区别：

报销额度：北京有报销上限；广州对医保内费用全额报销；上海最特殊，一次性给 3600 元生育补贴，分娩住院费再通过医保全额报销。领取方式：广州最灵活，能直接在医院结算；北京除了分娩费能直接结算，其它费用需通过公司申请报销；上海所有费用都要通过公司申请，相对要麻烦一些。对比上面三个城市的女性职工生育费用报销，广州明显比其他两个城市好很多，但具体情况还是拨打当地社保服务热线咨询。

3.2.3 生育津贴能领多少钱？

一般来说，能领取的钱不会比你在正常工作时候的薪资低，具体的计算方式如下：

上年度单位人均缴费工资 ÷ 30（天）× 产假天数

产假天数：根据顺产、难产、流产等情况，对应的产假天数都不一样，而且不同地区也会略有差异。上年度单位人均缴费工资：跟公司的工资水平、经营情况有关，不同公司也不一样。举个比较清晰的例子：

小花所在单位的上年度人均缴费工资为8000元，顺产产假有128天，如果小花工资≤8000元，那她能领取的生育津贴：8000÷30x128=34133.33元；如果小花工资＞8000元，就按照实际薪资进行发放。

也就是说，在生宝宝期间还是会照常发放“工资”，有可能会多，发完以后公司再找社保局报销。

不过不同城市发放方式不一样，有些直接发到医保卡，具体可以拨打社保服务热线咨询。

3.公积金有什么用？

公积金是入职以后，企业按照员工薪资基数，按比例缴纳进资金池子，企业和员工各一半。

这个比例范围在5%~12%，在这个范围内由公司控制，想交多少就交多少。

公积金作用非常大，概括来说有五点：

买房贷款租房付房租装修房租支付医疗费用父母给子女购房了解到公积金的作用后，接下来看有公积金和没有公积金的区别。

肉眼可见的差别就是收入变少，在不计算五险的情况下，我们简单计算一下差别。

假设薪资是8000，缴费基数也是8000，公司公积金缴费比例是12%。

不缴纳公积金那到手薪资就是8000，没有区别。

缴纳公积金时，自己缴纳960元，公司缴纳960元，划入公积金池子就是1920元。

而自己到手薪资是7040元，加上公积金池子的钱就是8960元，整整多了960元。

以前公积金缴纳没有强制要求，从2020年5月份开始，公积金为企业必缴项目，企业不缴纳公积金，可以携相关证明文件申请劳动仲裁。

上面我们说到公积金的五大功能，其中最重要的功能就是买房贷款，买套房，它省就省在利率上：

如果张三30年贷款100万，公积金还款总额是156万多，商贷是191万多，两者相差34万多。

一辆宝马5系，这就是有公积金和没有公积金的深层差别。

4.工伤保险有什么用？

工伤保险其实跟意外险有点类似，外来伤害才能受到赔偿。

或者，因为工作患上职业病（上班想睡觉不算），丧失劳动能力甚至去世，也可以得到补偿。

补偿标准每个地方不同，具体可查询当地社保局。

需要注意的是：

因自身原因造成的自身伤害无法获得补偿，比如摔倒、撞柱子等；一旦受伤属于工伤范围，第一时间记得申请工伤鉴定，证明受伤时间在上班期间。5.失业保险有什么用？

被公司辞退或公司倒闭情况下无法再继续工作，可以申请失业保险金。

供我们白吃白喝几个月，当找到工作，补贴就停止了。

失业保险金领取时限由失业保险缴纳时长决定，交得越久，能领取时间就越长。

一般来说失业保险累计缴费时间满1年不满5年的，每交满一年，一般可以领3个月的失业保险，最长�%8