出院2天又入院医保能报吗,好消息!这些手术当天出院也能享受住院医保报销啦

浏览:815   发布时间: 2022年05月05日

住院超过15天,要先出院再入院才能使用医保报销?医保局:“分解住院”属欺诈骗保行为

医保患者遭遇住院被要求“出院”

在走访中,记者了解到不少参保患者遇到过被要求“出院”的情况。

63岁的新洲居民蔡又生(化名),去年12月底,因为血糖突然升高,到医院内分泌科住院。住院期间,医生检查发现他同时血压偏高,建议他去该院心血管内科治疗。但在转诊的过程中,蔡爹爹被告知,“医保有规定必须先结账出院”,办理出院手续后,才能继续到心血管内科住院。蔡爹爹十分不解,“明明在同一家医院住院,转科室住院却还要‘先出再住’”?

1月3日,40岁的孟红琴(化名)因为尿血在医院泌尿外科住院。通过治疗,孟女士的病情有所好转,“听说医保住院有15天限制的规定”,1月12日孟女士办理了出院手续。1月15日,孟女士病情再次复发,住进了同家医院,却被告知“因为距离上次出院不满15天,不能使用医保卡住院,只能自费”。孟女士感觉很窝火。

让不少住院市民不能接受的是,即使住院时间相隔时间不长,患者第2次住院,意味着需要多付一次“门槛费”。所谓“门槛费”指的是医保报销的起付线,是住院由患者个人需要先支付的自费费用。每次住院费用超过起付线,患者就可以享受医保报销。

那么,医保到底有没有相关规定呢?

部分医疗机构为何喜欢患者“分解住院”

针对上述现象,武汉市医保局相关负责人回应称,“没有出台任何医保政策,对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。某些定点医疗机构假借医保规定的旗号要求参保患者出院再入院,实则为“分解住院”,涉嫌欺诈骗保。

所谓分解住院,是指未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。

“之所以会出现分解住院,是与长期以来医疗保险结算方式有关”,武汉大学全球健康中心研究员王全表示,参保人在定点医疗机构住院,只支付政策规定的个人自付的费用,大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用,需要由医院记账后,再向医保部门申报。过去,医保部门按住院次均定额与医院结算,医院中途让病人出院再住院,搞“分解住院”,目的就在于向医保部门申报更多费用。

相关数据显示,近几年,我市医院住院率逐年攀升居高不下,其重要原因之一就是部分医疗机构存在分解住院等违规行为。

政策解读>>>

“分解住院”属欺诈骗保行为

医疗机构分解住院的行为,给参保患者带来了哪些影响?武汉市医保局相关负责人表示,医疗机构的“分解住院”行为,一方面会加重参保人的负担,医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”,然后让病人“重新入院”,二次缴纳“门槛费”,尤其是让病人自费住院,实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利;另一方面,也会使医保统筹基金蒙受损失。此外,还会诱发过度诊疗的可能。

武汉市医保局相关负责人表示,目前,医保部门在定点服务协议中明确要求,医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,若查实确属分解住院的将在审核中拒付第二次住院费用。

日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定,定点医药机构若有分解住院、挂床住院等情形的将被严处。武汉市相关负责人提醒,如果参保人员遇到定点医疗机构以“参保人住院满15天,医保费用花完了”为由,让参保人出院或者办理出院后再次办理住院手续等情形,可向辖区医保管理部门进行举报,举报查实后将依法依规予以严肃处理。

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那么,广大参保患者如何识别定点医疗机构“分解住院”呢?昨日,武汉市医保中心副主任李鸣提醒,病人“被出院”的大多有两种情形:

一是定点医疗机构“以住院天数已到期,或住院费已满额度为名,在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院,或让患者自费住院”。李鸣表示,我市医疗保险政策从来没有规定,患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定,不以住院天数或住院费用来决定。

二是定点医疗机构“以两次住院需间隔7天,或15天为名推诿需要住院治疗的病人”。对此,李鸣解释,我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定,参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。

(长江日报记者胡琼之 通讯员孙建彬)

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好消息!这些手术当天出院也能享受住院医保报销啦

青岛新闻网6月8日讯(记者 李丽涛)记者从青岛市医疗保障局获悉,由市医保局、市卫健委联合印发的《关于进一步推进日间手术医保支付工作的通知》,自今年6月起实施。《通知》规定,在前期开展日间手术医保支付试点的基础上,进一步扩大定点医院实施范围和日间手术病种术式范围。

日间手术是指患者按照诊疗计划可在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。纳入日间手术结算管理的病例,视同一次普通住院,按规定享受住院医保待遇。日间手术费用包括:日间手术住院期间医疗费用,日间手术住院前不超过1周的门诊费用(指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用),术后必要处置费用(如换药、拆线等)。患者日间手术诊疗费用按住院医保待遇结算,可大大缩短住院日,有效降低患者医疗支出,提升医疗服务效率,提高医保基金保障绩效。

我市是省内较早开展日间手术医保结算的地市。2015年,我市确定了青岛大学附属医院、市立医院、妇女儿童医院、眼科医院等首批4家试点医院,开展日间手术医保支付病种术式50个。据统计,2020年共结算日间手术6514人次、结算费用2102.97万元,在缩短住院日、降低住院费用、减少医保支出方面取得了良好效果。

《通知》规定,我市在首批4家定点医院基础上,新增青岛市中心医院、山东大学齐鲁医院(青岛)等2家医院开展日间手术医保支付业务。符合条件的其他三级定点医院可积极主动申报,经市卫生健康、医保部门联合审核同意后纳入日间手术医保支付范围,力争在全市所有符合条件的三级定点医院全面推开。同时,进一步扩大日间手术病种范围,在我市前期试点确定50个病种术式的基础上,结合青岛医保及临床管理实际,将病种增加到71个、手术术式增加到107个。

《通知》要求,各相关定点医院要建立日间手术管理制度,严格掌握日间手术适应症及入出院标准,按规定为患者建立日间手术病案,做到合理检查、合理治疗,让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。定点医院要进一步强化内部管理,优化服务流程,提高服务效率,合理控制医疗费用。

附件:日间手术病种及术式目录

【来源:青岛新闻网】

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